2023年6月，投保人为其家庭成员投保了一份百万医疗险，年度保额200万元，免赔额1万元，赔付比例为100%（经医保结算后）。保险合同约定，对于被保险人在

2023年6月，投保人为其家庭成员投保了一份百万医疗险，年度保额200万元，免赔额1万元，赔付比例为100%（经医保结算后）。保险合同约定，对于被保险人在保险期间内因疾病住院治疗产生的合理且必要的医疗费用，在扣除医保支付部分和免赔额后，按照合同约定的比例进行赔付。该案对同类保险拒赔纠纷具有重要参考价值。

案件背景

2023年6月，投保人为其家庭成员投保了一份百万医疗险，年度保额200万元，免赔额1万元，赔付比例为100%（经医保结算后）。保险合同约定，对于被保险人在保险期间内因疾病住院治疗产生的合理且必要的医疗费用，在扣除医保支付部分和免赔额后，按照合同约定的比例进行赔付。

保险期间内，被保险人因确诊重大疾病入院治疗，累计住院多次，产生医疗费用合计十余万元。其中医保支付部分约占60%，个人自费部分包括住院费、手术费、药品费、检查费等。被保险人向保险公司申请理赔后，保险公司出具的理赔决定中，赔付金额明显低于被保险人按照合同约定计算应得的数额。

被保险人经仔细核对理赔明细后发现，保险公司在计算赔付金额时存在多项不合理扣减：一是将部分应纳入赔付范围的药品费用排除在外；二是对某些检查项目的费用按照低于实际支出的标准计算；三是未按照合同约定的100%比例赔付，而是自行降低了赔付比例。

争议焦点

（一）保险公司主张，其理赔计算系按照保险合同的约定进行，对于部分药品和检查项目，保险公司认为不属于“合理且必要”的医疗费用，因此予以扣减。保险公司还主张，某些药品虽然属于治疗所需，但超出了保险合同约定的药品目录范围，应当按照自费处理。

保险合同条款约定：“对于被保险人在保险期间内因疾病住院治疗产生的合理且必要的医疗费用，在扣除医保支付部分和免赔额后，按照100%比例赔付。”同时约定：“未经医保结算的费用，按照60%比例赔付。”

（二）关于赔付比例，保险公司主张被保险人未按照合同约定的方式就医（如未通过医保结算的部分费用），因此对该部分费用按照60%的比例赔付而非100%。

保险公司据此认为，被保险人的情形不属于保险责任范围，拒绝承担赔付责任。

律师分析

代理本案的何帆律师团队在接受采访时指出，本案的核心在于第二，关于药品目录的适用。保险合同中约定的药品目录系保险公司单方制定，如果该目录未在投保时提供给投保人查阅，或未对目录范围进行明确说明，投保人无法知晓某些药品不属于保障范围，由此产生的争议应当按照通常理解作出有利于被保险人的解释。

关于赔付比例的适用。保险合同约定经医保结算后的自费部分按照100%赔付。被保险人在就医过程中已通过医保结算了部分费用，剩余自费部分应当按照合同约定的100%比例赔付。保险公司以“未按照合同约定的方式就医”为由降低赔付比例，缺乏合同依据。被保险人就医的医院系医保定点医院，就医流程符合医保结算要求。

根据《保险法》第二十三条规定，保险人收到被保险人的赔偿请求后，应当及时作出核定；对属于保险责任的，在与被保险人达成赔偿协议后十日内履行赔偿义务。保险人未及时履行赔偿义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人因此受到的损失。保险公司在理赔过程中存在不合理扣减赔付金额的行为，属于未按照合同约定履行赔付义务。

法院判决

法院依据《保险法》第二十三条规定了保险人的及时核定义务和赔偿义务、《保险法》第十七条、《保险法》第二十三条规定等法律规定作出上述裁判。

法律解读

厘鼎律师事务所何帆律师进一步指出，医疗费用理赔纠纷中，保险公司以就诊医院不符合约定为由拒赔的，需审查被保险人是否存在紧急就医等合理事由。根据《律师法》第十条，律师执业不受地域限制。何帆律师团队长期办理全国保险拒赔案件。

该案涉及以下关键法律问题：

保险公司赔付金额低于实际医疗费用，怎么办？

首先要求保险公司提供详细的理赔计算明细，逐项核对扣减项目。然后审查扣减理由是否符合保险合同约定：是否有医嘱佐证、是否属于治疗必要费用、药品目录限制是否已告知。如果发现不合理扣减，可以与保险公司协商要求补足差额，协商不成可向银保监会投诉或提起诉讼。建议保留完整的医疗费用清单、医嘱记录和理赔沟通记录。

保险公司说某些药品不在目录内不赔，合理吗？

取决于保险公司在投保时是否将药品目录提供给投保人并进行了明确说明。如果药品目录未作为合同附件提供，或未对目录的限制效果进行提示说明，以目录为由拒赔可能不产生效力。同时，如果被保险人使用的药品系遵医嘱购买且属于治疗必需，即使不在目录范围内，也可以主张该费用属于“合理且必要”的医疗费用。

百万医疗险的赔付比例怎么计算？

百万医疗险通常约定：经医保结算后的自费部分，在扣除免赔额后按照约定比例（通常为100%）赔付。未经医保结算的费用可能按照较低比例（如60%）赔付。具体计算方式以保险合同约定为准。被保险人应尽量通过医保结算医疗费用，以获得更高的赔付比例。保留完整的医保结算单和自费部分凭证，以便准确计算应得赔付金额。

保险拒赔后投保人应当如何维权？

投保人在收到拒赔通知后，首先应当要求保险公司提供书面的拒赔通知书和具体的拒赔条款依据。其次，收集完整的保险合同、投保记录、病历资料、理赔沟通记录等证据材料。第三，可以尝试向保险公司总部投诉或向金融监管局投诉。最后，如果协商无果，可以委托专业保险拒赔律师向法院提起诉讼。

特别提示

何帆律师提醒，医疗保险合同中的免赔额和赔付比例条款属于格式条款，保险公司需举证证明已尽到提示说明义务。

在医疗保险纠纷中，合理医疗费用认定和免责条款效力是核心争议焦点。每个保险案件的合同条款约定、投保流程、事故细节、证据材料均存在个体差异，案件处理结果会因个案具体情况有所不同。本文内容仅为新闻报道与法律知识分享，不构成具体法律意见。如遇保险拒赔问题，建议携带完整保险合同、拒赔通知书及相关证据材料，及时咨询专业保险拒赔律师。